L'utérus dysmorphique (en T) en bref — de quoi s'agit-il et qui devrait se faire examiner ?

L'utérus normal

Pour juger si un utérus est normal, il faut d'abord s'accorder sur l'angle de vue. L'utérus est grossièrement constitué de deux plaques musculaires plates (le myomètre) accolées d'avant en arrière, entre lesquelles se trouve la cavité utérine, tapissée par l'endomètre.

Chez une femme en âge de procréer, l'utérus normal mesure environ 7 cm de long : le corps environ 4–5 cm et le col environ 2–3 cm, soit un rapport corps/col de 2 : 1. L'utérus se développe à partir des canaux de Müller, qui forment le col, le corps de l'utérus et les trompes de Fallope.

Enfin, en coupe coronale médiane (vue de face), la cavité normale a la forme d'un triangle inversé, et le muscle qui la borde sur trois côtés est d'épaisseur similaire.

Qu'est-ce qu'un utérus dysmorphique ?

L'utérus dysmorphique, également appelé utérus en T, est une malformation congénitale due à un développement anormal du muscle utérin. Une couche musculaire trop épaisse comprime la cavité et la rétrécit, lui donnant la forme de la lettre T.

L'utérus dysmorphique est associé à une diminution de la vascularisation de l'endomètre, à des anomalies du flux sanguin et des contractions utérines, à une altération de la réceptivité endométriale, à une moins bonne implantation de l'embryon et à une mauvaise expansion de l'utérus pendant la grossesse.

Symptômes — qui devrait se faire examiner ?

Une femme ayant un utérus dysmorphique et qui ne cherche pas à concevoir peut ne jamais être diagnostiquée, car cette anomalie entraîne rarement d'autres problèmes gynécologiques qui motiveraient un examen. En revanche, pour l'implantation et la grossesse, l'utérus dysmorphique diminue les chances d'implantation et empêche l'utérus de s'étirer facilement pour accueillir un bébé en croissance. Si vous présentez l'un des signes suivants, consultez un spécialiste pour un bilan.

1. Règles peu abondantes. Cycles réguliers mais faible volume (le jour le plus abondant, pas plus de 3 protections, et même pas entièrement imbibées).
2. Fausse couche au premier trimestre. Un embryon visible mais sans activité cardiaque, un œuf clair, une grossesse extra-utérine, ou même une prise de sang positive où l'hCG augmente un temps puis redescend d'elle-même.
3. Hématocrite (Ht) de 40 % ou plus. Une femme en âge de procréer qui a ses règles tous les mois a normalement un hématocrite d'environ 35–39 %. Si le vôtre dépasse 40 %, prenez-en note.
4. Suivie par un médecin de la fertilité mais toujours pas enceinte. Même après une FIV et le transfert d'embryons testés sur le plan chromosomique, rien ne s'implante. Voici mon raisonnement : environ 80 % des femmes en âge de procréer ont des fibromes utérins et environ 50 % des femmes infertiles ont une endométriose — deux affections faciles à repérer lors d'une échographie de routine. Si l'utérus paraît parfaitement normal, il vaut la peine de se demander sous quel angle il est normal. L'équation de base d'une grossesse, c'est un embryon normal plus un utérus normal. Si des embryons normaux ont été transférés pendant un certain temps sans grossesse, je pense qu'il vaut la peine d'examiner l'utérus de plus près.

Diagnostiquer un utérus dysmorphique

Il existe plusieurs façons de diagnostiquer un utérus dysmorphique. Chacune a une sensibilité différente, et certaines dépendent de l'expérience de l'examinateur.

Quel que soit l'outil utilisé, il doit montrer de manière fiable :

• Une coupe coronale médiane (vue de face) de l'utérus
• Le contour externe de l'utérus — surface extérieure lisse ou présentant une indentation
• La forme de la cavité utérine interne

Hystéroscopie diagnostique

Une caméra est introduite dans la cavité utérine par le vagin et le col, sans aucune incision chirurgicale. Grâce aux progrès de l'imagerie médicale, un hystéroscope diagnostique ne mesure plus que 3–4 mm de diamètre. La technique de vaginoscopie évite en outre le spéculum et la pince de Pozzi : la patiente est plus à l'aise et ressent moins de douleur.

Un utérus normal montre une cavité large, un endomètre rose et les deux orifices tubaires. Un utérus dysmorphique montre une cavité étroite et profonde comme un tunnel, un endomètre pâle et aucun orifice tubaire visible.

Vue panoramique de la cavité utérine à travers l'hystéroscope

Illustration à visée explicative ; il ne s'agit pas d'une photographie d'une vraie patiente.

Échographie endovaginale 3D (3D-TVUS)

L'utérus peut être orienté pour obtenir une coupe coronale médiane nette, ce qui permet d'évaluer avec une grande précision à la fois le contour externe et la cavité interne. L'examen est abordable, le résultat est immédiat et il dépend moins de l'expérience de l'examinateur, même si une formation complémentaire en échographie est nécessaire. Un utérus dysmorphique apparaît comme un utérus unique avec une seule cavité, dont les parois latérales sont épaissies de sorte que la cavité prend la forme de la lettre T.

Aspect en échographie endovaginale 3D (3D-TVUS), coupe coronale médiane

Illustration à visée explicative ; il ne s'agit pas d'une photographie d'une vraie patiente.

Échographie endovaginale 2D (2D-TVUS)

Seule la coupe sagittale (de profil) est disponible ; elle se prête donc mal au diagnostic : l'examinateur doit être très expérimenté et s'appuyer sur sa représentation mentale de l'utérus, et les angles ne peuvent pas être mesurés en coupe coronale, d'où une précision médiocre.

Hystérosalpingographie (HSG)

C'est le même examen que celui utilisé pour vérifier les trompes de Fallope. Il montre la cavité interne mais pas le contour externe ; sa précision est donc faible.

Traitement — la métroplastie hystéroscopique

Il n'existe actuellement aucun protocole de traitement universellement admis pour l'utérus dysmorphique, ni d'études comparatives (essais contrôlés randomisés) des résultats du traitement. Malgré cela, les spécialistes du monde entier s'accordent à dire qu'une femme ayant un utérus dysmorphique et souhaitant concevoir devrait bénéficier d'une chirurgie visant à restaurer une cavité normale par hystéroscopie (métroplastie hystéroscopique). Toutes les études vont dans le même sens : les résultats en termes de grossesse s'améliorent et les fausses couches diminuent après la chirurgie.

La métroplastie hystéroscopique peut être réalisée en début de phase folliculaire (avant l'ovulation), lorsque la paroi utérine est encore fine et que l'utérus ne se contracte pas contre l'instrument. Le principe consiste à inciser le muscle utérin à gauche et à droite selon une ligne droite, puis à approfondir progressivement l'incision le long de cette ligne jusqu'à voir l'orifice tubaire (ostium tubaire), en regardant vers le haut depuis l'isthme. Aucun tissu utérin n'est retiré, sauf en cas d'autre pathologie dans la cavité, comme un polype de l'endomètre ou un fibrome sous-muqueux.

Après la chirurgie

La plupart des patientes reprennent une vie quotidienne presque normale après l'intervention, car l'hystéroscope passe par le col jusque dans la cavité et il n'y a aucune plaie abdominale. De légers saignements vaginaux sont possibles, surtout pendant la première semaine.

Je recommande de ne pas avoir de rapports sexuels pendant un mois après l'intervention, ou jusqu'au retour des règles suivantes, en raison du risque d'infection de la cavité utérine.

On peut prévenir la formation de cicatrices (synéchies) dans la cavité en plaçant les incisions sur les côtés gauche et droit, où les cicatrices sont très peu probables, en déposant un gel anti-adhérences dans la cavité immédiatement après l'intervention, en prescrivant des œstrogènes à forte dose pour favoriser la repousse de l'endomètre sur la zone opérée, et en prescrivant des antibiotiques pour prévenir l'infection.

Suivi

Après l'intervention, la cavité doit être réévaluée par une hystéroscopie diagnostique ou une 3D-TVUS, afin de vérifier que sa forme est redevenue normale.

Une hystéroscopie diagnostique par vaginoscopie peut être réalisée en consultation externe ; elle est rapide et peu ou pas douloureuse.

Hystéroscopie diagnostique chez la même patiente présentant un utérus dysmorphique

Illustration à visée explicative ; il ne s'agit pas d'une photographie d'une vraie patiente.

Après l'évaluation de contrôle, les patientes peuvent essayer de concevoir naturellement ou commencer immédiatement une stimulation ovarienne en vue d'une FIV.

Si un transfert d'embryon congelé est prévu, je recommande d'attendre au moins 2 cycles menstruels avant de commencer la préparation de l'endomètre pour le transfert.

Résultats du traitement après la chirurgie

La technique de notre clinique d'hystéroscopie numérique rend la chirurgie hystéroscopique plus sûre, plus précise et plus confortable, en restaurant une cavité prête à accueillir un embryon. Près de 100 patientes ont été opérées chez nous, et j'ai recueilli les résultats en termes de grossesse des patientes présentant un utérus dysmorphique après l'intervention :

• Les patientes dont l'utérus dysmorphique a été corrigé ont obtenu un taux de grossesse de 72,5 % dans l'année suivant l'intervention.
• Parmi celles qui sont tombées enceintes, 66,7 % ont conçu spontanément et 33,3 % ont eu besoin d'une assistance médicale à la procréation (FIV, ICSI).
• Qu'elles aient conçu naturellement ou par FIV, il leur a fallu un peu plus de 5 mois.

Environ 5 mois au total, que la conception soit naturelle ou par FIV. Données issues de près de 100 patientes opérées chez LIFE by Dr. Pat.

En résumé

• L'utérus dysmorphique (en T) est une malformation utérine congénitale fréquente chez les patientes infertiles, qui entraîne infertilité et fausses couches.
• Les patientes ont souvent des règles peu abondantes (pas plus de 3 protections le jour le plus abondant, règles de moins de 4 jours), des fausses couches à répétition, ou aucune grossesse après une FIV et le transfert d'embryons chromosomiquement normaux.
• Le diagnostic repose sur l'échographie endovaginale 3D (3D-TVUS) ou l'hystéroscopie.
• Le traitement est la métroplastie hystéroscopique.
• La chirurgie augmente nettement les chances de grossesse et réduit le risque de fausse couche.

Références

• Vichinsartvichai P. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก — Congenital Malformation of the Uterus. Chapitre 11, Dysmorphic uterus. 1re éd., 2022.
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108